購入お申込み　＜三番町ごきげんクリニック＞

商品を購入ご希望の方は、下記フォームにご入力いただき、ご送信ください。
追ってクリニックより、お申し込み内容、お支払い方法につきまして確認のメールを送信させていただきます。

※1週間以上、返信がない場合はお申し込みが確定していない可能性もございます。
　その際には大変お手数ですが、クリニック（info@kenko.org）までご連絡願います。

　【三番町ごきげんクリニック】 TEL：03-3237-0072　E-mail：info@kenko.org

＜住所＞　※お届け先が住所と異なる場合は、備考欄に入力をお願い致します。
希望購入数	「ポケットフィットネス」： ※ ※１セット　10,500円（税込み・送料無料） ※ご希望の購入数が10点以上の場合は、備考欄にご記入願います。
お支払い方法	銀行振り込み代金引き換え　※ ※銀行振り込みの場合、お振込みを確認後、すみやかに　商品を発送させていただきます。　お振込み先については後日メールでご案内させていただきます。 ※代金引換の場合、別途手数料のご負担をお願い致します。　　　　　　　３万円未満･･･　４２０円　３万円以上１０万円未満･･･　６３０円　　　　　　１０万円以上･･･１０５０円 ※また、宅急便の着日やお時間帯のご指定などございましたら　備考欄にご記入下さい。
お名前	姓: 名: ※
フリガナ	セイ: メイ: ※
電話番号	自宅勤務先携帯 ※ ※ ※半角でハイフンを入れずにご入力ください（例：1234567890） ※日中ご連絡しても差し支えない番号をお願い致します。
メールアドレス	※ ※半角英数字でご入力ください ※パソコンのアドレスをお持ちの方は、そちらをご入力ください
郵便番号	〒 - ※ ※半角でご入力下さい。
都道府県	※
市区町村町名･番地	※ ※全角でご入力ください（例：千代田区三番町８-１）
ビル・マンション名部屋番号	※全角でご入力ください（例：東急三番町ビル６階）
「ポケットフィットネス」を、どちらでお知りになりましたか？ご紹介者がいらっしゃる場合、お差し支えなければお名前をご記入ください
	ご紹介者お名前：
備　考